لبخند پارسیبا همکاری مشترکِ:
نویسنده: دانش‌آموخته‌ی دانشگاه‌های تهران و بوستون،
ساکن ایالت کلفرنیا
#دکتر_شفا
متخصص بیهوشی
دانش‌آموخته‌ی دانشگاه‌های تهران، هاروارد، لس‌آنجلس-کلفرنیا
سال‌ها پیش در تلگرام عضو گروهی از مادران ایرانی ساکن امریکا بودم که روزانه از دغدغه‌هاشون میگفتن. درست همون زمانی که موضوع فرزندآوری در ایران تازه داغ شده بود و دستگاه‌های مرتبط داشتن در مورد تسهیل زایمان طبیعی در ایران میگفتن، صحبتی از روشهای زایمان آسان در این گروه به میون اومد و موضوع بیحسی اپیدورال که از روشهای روتین بی‌دردی حین زایمان طبیعی و سزارین در دنیاست مورد بحث قرار گرفت. از نوع گفتگوهای مادران متوجه میزان کم‌اطلاعی و یا برداشت‌های غلط در این مورد شدم و از اونجایی که اخیرا موضوع زایمان در امریکا و کانادا توسط چند نفر از نویسندگان کانال مورد بحث قرار گرفت، فکر کردم به عنوان کسی که هم به دلیل همسر یک متخصص بیهوشی بودن به آخرین یافته‌های علمی در این مورد دسترسی دارم و هم خودم اون رو تجربه کردم بتونم یک مطلب مفید و قابل فهم برای جامعه‌ی غیرپزشکی در این مورد بنویسم. لازم به ذکره که تمام مطالب این متن بر اساس به روزترین یافته‌ها و مقالات علمی و با مشورت متخصص مربوطه نوشته شده. باشد که مورد استفاده‌ی زوج‌هایی که انتظار دنیا اومدن کودکشون رو میکشن قرار بگیره.
ذکر این نکته لازم هست که پروسه‌ی بی‌دردی اپیدورال باید توسط متخصص بیهوشی و در قالب مرکز مجهز ، ترجیحا بیمارستان، صورت بگیره. پس از مراکز بهداشت که امکانات محدودی دارن انتظار چنین سرویسی نداشته باشین. این پروسه نیازمند هماهنگی بین متخصص زنان و متخصص بیهوشی مستقر در بخش زایمان هست و شما باید از مدت‌ها قبل از روز زایمان و حتی در طی همون اولین جلسه‌ی ویزیت این موضوع رو با متخصص زنان‌تون در میون بذارید تا مطمئن بشید که دکترتون زایمان تحت اپیدورال انجام میده و بیمارستان محل زایمان شما این امکان رو فراهم میکنه.
روشهای بیحسی و به دنبال اون بی‌دردی از طریق ستون فقرات شامل بیحسی اپیدورال، نخاعی و مخلوط نخاعی-اپیدورال هستند. به طور خلاصه و قابل فهم، بیحسی از طریق ستون فقرات بدین صورت انجام می‌شود که پس از بی حس کردن موضعی بر روی پوست، یک سوزن از بین مهره‌های ستون فقرات عبور کرده و دارو را به ناحیه‌ی مورد نظر منتقل می‌کند. چیزی شبیه به کاتتر سرم که در وریدهای دست وارد می‌شود و دارو را از داخل سرم به درون جریان خون منتقل می‌کند. نکته‌ای که اغلب باعث گیج شدن و نگرانی می‌شود، موقعیت و میزان ورود سوزن به فضاهای ستون فقرات هست. در حالت عادی سوزن بیحسی اصلا وارد فضای احاطه‌کننده‌ی نخاع نمی‌شود و هیچگاه سوزن با بافت اعصاب نخاعی تماس مستقیم ندارد بلکه وارد فضای اپیدورال که فضای دوم احاطه کننده‌ی فضای نخاع است می‌شود (تصویر پیوست).
روشهای بیحسی ستون فقرات موثرترین و پرکاربردترین روش کنترل درد در حین دردهای زایمان اند. در بیشتر موارد، این روش‌ها بی‌دردی عالی همراه با حداقل خطر برای مادر و جنین فراهم میکنند.
کاربردهای بیحسی ستون‌فقرات:
۱- زایمان طبیعی بی‌درد: این روش‌ها بدون در نظر گرفتن مرحله‌ی درد، میزان بازشدگی کانال زایمان، و یا موقعیت جنین روش مناسبی برای بی‌دردی مادر محسوب می‌شوند مگر اینکه عوامل منع مصرف تشخیص داده شوند. در این روش تکنیک‌ها معمولا به آسانی انجام می‌شوند، و عوارض جانبی مثل خارش و افت فشار خون موقتی یا به راحتی درمان‌پذیر هستند. بیحسی نخاعی می‌تواند در هر مرحله‌ای از زایمان اعمال شود، در اوایل یا در مرحله‌ی بازشدگی کامل دهانه‌ی رحم. بی‌دردی کافی در زمان زایمان ممکن است همچنین میزان بروز افسردگی و دردهای دائمی پس از زایمان را کاهش دهد. موارد منع استفاده‌ی قطعی این بی‌حسی‌ها برای زایمان نادر هستند و در کل سود و زیان این روش‌ها برای هر مادر باید به صورت جداگانه بررسی شود. برخی از موارد منع استفاده‌ی نسبی شامل بیماری‌های انعقاد خون، عفونت‌های پایین کمر، و پرفشاری خون مغز به دلایل ضایعات مغزی هستند.
مطالعات، بیحسی نخاعی را تا حد زیادی اطمینان بخش می‌دانند که تاثیری بر روی ریسک تبدیل زایمان از طبیعی به سزارین، طولانی شدن مراحل زایمان، و ایجاد درد قسمت تحتانی کمر ندارند.
۲- آمادگی برای جراحی احتمالی: برای زنانی که احتمال می‌رود بعدا در طول زایمان نیازمند سزارین شوند، بیحسی نخاعی می‌تواند در مراحل اولیه اعمال شود تا نیاز به بیهوشی کامل برای سزارینِ احتمالیِ بدون برنامه‌ریزی قبلی حذف شود. بدین وسیله در هنگام وقوع سزارین اورژانسی از طریق لاین اپیدورال و کاتتری که از قبل توسط متخصص بیهوشی کارگذاشته شده می‌شود تنها با افزایش مقدار دارو، بی حسی به میزان کافی ایجاد کرد تا بیمار شکاف شکم و رحم را متوجه نشود.
یکی از مزایای سزارین تحت بیحسی اپیدورال این هست که مادر کاملا به هوش هست و در کنار همسر خود لحظات شیرین به دنیا اوردن نوزاد توسط جراح را تجربه میکنند. لازم به ذکر هست که در امریکا مادر می‌تواند در مراحل زایمان یکی از افراد نزدیک مثل همسرش را همراه داشته باشد.
موقعیت بیمار:
موقعیت قرارگیری بیمار در موفقیت بی‌حسی‌های نخاعی بسیار بااهمیت است. از آنجا که دارو در ستون فقرات بر اساس جاذبه حرکت می‌کند اگر مادر به مدت طولانی به یکطرف خوابیده باشد معمولا بیحسی یکطرفه ایجاد می‌شود پس لازم هست که با کمک پرستار مربوطه بطور متناوب موقعیت مادر جابجا شود.
نگهداشت بیحسی در طول مراحل زایمان:
به جز در مواردی که تولد نوزاد در زمان کوتاهی پس از اِعمال بیحسی صورت پذیرد، بیحسی به صورت پیوسته با تزریق ممتد دارو به مقدار بسیار کم توسط پمپ مخصوص و از راه کاتتر در طول مراحل مختلف زایمان نگه داشته می‌شود. نکته‌ی مهم این هست که با توجه به پاسخ مادر و میزان بی‌دردی حاصله می‌توان دوز دارو را هر لحظه کم و زیاد و یا متوقف به شکل دوزهای متناوب تنظیم نمود.
عوارض جانبی:
افت فشار خون، احساس خارش، تهوع و استفراغ، احتباس ادرار، تب، لرز، سردرد. احتمال وقوع هر کدام از اینها بسیار ناچیز هست و مثل هر داروی دیگری، داروهای بیحسی نیز دارای عوارض جانبی اند که نه در همه‌ی بیماران و نه در تمام موارد رخ می‌دهند و در صورت وقوع، قابل درمان اند.
پیچیدگی‌ها: مواردی که در ذیل می‌آیند برآیند تمام گزارشات کلینیکی و مطالعات در نقاط مختلف دنیا هستند. بیان این موارد به این معنی نیست که تمام بیماران دچار این پیچیدگی‌ها می‌شوند. شما احتمالا بین تمام مادران اطراف خود که چنین زایمانی را تجربه کرده‌اند، یک مورد دچار پیچیدگی کلینیکی را پیدا نکنید. هدف از بیان این موارد تنها حفظ اصل صداقت در متون علمی و کمک به انتخاب آگاهانه‌ی بیمار است. پس لطفا اگر زوجی در انتظار نوزاد هستید، با خواندن این متن دچار تشویش ذهن برای تصمیم‌گیری نوع زایمان نشوید! با مشورت با متخصصین مربوطه، می‌توانید بهترین نوع زایمان که متناسب با شرایط جسمی خودتان هست را انتخاب کنید.
مسمومیت سیستمیک با داروی موضعی: در اثر تزریق دوز بسیار بالای دارو در جراحی‌های تحت بی‌دردی نخاعی. البته طی بی‌حسی‌های زایمان به دلیل تزریق غلظت‌های پایین دارو این عارضه غیرمعمول است.
بیحسی ناکافی: در اثر عوامل متفاوتی رخ می‌دهد و در صورت شکایت مادر از این عارضه، متخصص بیهوشی بررسی‌های لازم را انجام می‌دهد تا دلیل را بیابد.
بیحسی اعصاب حرکتی: یکی از عوارض ناخواسته‌ی بیحسی است که برای اجتناب از آن دارو در دوزهای رقیق شده تزریق می‌گردد. به این ترتیب توانایی مادر برای فشار دادن نوزاد به بیرون یا حتی توانایی‌اش برای راه رفتن مثلا رفتن به دستشویی حفظ می‌شود.
بلاک ناخواسته‌ی بیشتر یا تمام اعصاب نخاعی: در امریکا میزان بروز این عارضه ۱ در هر ۴۳۳۶ مورد اپیدورال گزارش شده است.
سردرد: سردردی که در هنگام نشستن یا ایستادن بدتر می‌شود یعنی وابسته به موقعیت بدن است. بیشتر این نوع سردردها ظرف ۷ تا ۱۰ روز بعد خودبه‌خود بهبود می‌یابند. برای درصد کم سردردهایی که به خودی خود بهبود نمی‌یابند، درمان‌های متعددی وجود دارد. علت عمده‌ی این سردرد این است که اگر در حین پروسه‌ی اپیدورال سوزن اندکی بیشتر فرو رود می‌تواند وارد فضای نزدیک به نخاع شود و نشت مایع نخاعی باعث سردرد شود. تزریق ناخواسته‌ی هوا به فضای ساب‌آراکنوئید (فضای احاطه‌کننده‌ی نخاع) در حین قرار دادن سوزن بیحسی باعث شروع ناگهانی سردرد شدیدی می‌شود که با درمان علامتی برطرف می‌شود.
هماتوم اپیدورال نخاعی: در اثر خون‌ریزی در محل ورود کاتتر یا سوزن رخ می‌دهد.
مشکلات تنفسی: در تمام روشهای بی حسی و بیهوشی من جمله بیحسی اپیدورال اگر از داروهای اپیوئید به همراه سایر داروها استفاده شود خطر مشکلات تنفسی وجود دارد اما در بی‌حسی‌های نخاعی با دز معمول اپیوئید چنین خطری نادر است.
کمردرد: مطالعات آینده‌نگر هیچ ارتباطی بین بیحسی نخاعی و کمردرد دراز مدت نیافتند. این به این معناست که انجام این نوع بیحسی باعث دردهای ناحیه‌ی پشت و کمر در مادر نمی‌شود.
نوروپاتی پس از زایمان: ضایعات عصبی مرتبط به بی‌حسی‌های نخاعی به شدت نادر اند. این ضایعات شامل ترامای ناشی از سوزن بیحسی، مسمویت دارویی، لخته‌ی خونی و یا عفونت در ناحیه‌ی بیحسی است، که هر یک می‌تواند منجر به آسیب به نخاع، اعصاب، و یا عروق خونی نخاعی شود. میزان بروز این آسیب‌ها هیچگاه اندازه‌گیری نشده زیرا اینگونه آسیب‌ها به شدت نادر اند.
لازم به ذکر هست که نوروپاتی‌های پس از زایمان معمولاً دلایل مرتبط با نحوه‌ی زایمان دارند [و نه ناشی از بیحسی]، و اغلب ناشی از فشار روی اعصاب ناحیه‌ای است که بر اثر عواملی مثل فشار سر جنین حین زایمان، کشش شدید عضلات و تاندون‌های لگن، و یا فشار خارجی توسط وسائل تسهیل کننده‌ی زایمان رخ می‌دهد.
عفونت شدید: آبسه‌ی اپیدورال و مننژیت اتفاقات غیرمعمولی هستند که در صورت وقوع می‌توانند بسیار پرخطر باشند. برای پیشگیری از این حادثه تکنیک‌های آسپتیک سخت‌گیرانه‌ای در حین انجام بیحسی نخاعی صورت می‌گیرد.
احتباس ادرار: در نتیجه‌ی بلوک اعصاب تغذیه‌کننده‌ی مثانه در حین بیحسی نخاعی (و اغلب بیحسی اپیدورال)، بیمار به مدت کوتاه و موقتی احساس پر‌بودن مثانه و توانایی تخلیه‌ی کامل مثانه را از دست می‌دهد.
علائم عصبی گذرا: شامل احساس درد در ناحیه لگن و پاهاست که بعد از قطع و از بین رفتن اثر ماده‌ی بیحسی شروع می‌شود. این نوع درد بدون عوارض بعد از چند روز بهبود می‌یابد.
تاثیر بیحسی روی جنین:
۱-انتقال ماده‌ی بیحسی از طریق جفت: به دلیل مصرف دزهای پایین دارو این اتفاق به ندرت رخ می‌دهد.
۲-کاهش ضربان قلب جنین: همیشه اتفاق نمی‌افتد ولی در صورت وقوع عوامل متفاوتی می‌تواند داشته باشد که با تشخیص پزشک به سرعت اصلاح می‌شود. با این وجود، مطالعات نشان داده‌اند که موارد کاهش ضربان قلب جنین باعث تغییر مسیر زایمان از طبیعی به سزارین و یا زایمان طبیعی با کمک وسائل تسهیل کننده نشده است. همچنین افت ضربان قلب جنین، تفاوتی را در نمره‌ی آپگار کمتر از ۷ در ۵ دقیقه پس از زایمان ایجاد نکرده است.
نتیجه گیری:
امروزه بکارگیری اپیدورال باعث شده است که زایمان طبیعی به فرآیندی بدون درد و دلپذیر تبدیل شود. درصد بسیاری از این روش استفاده میکنند که نه تنها کمک مهمی به زایمان طبیعی می‌کند بلکه در صورت سزارین احتمالی هم می‌تواند جلوی بیهوشی عمومی نالازم را بگیرد. این روش در مقایسه با سایر تکنیک‌های پزشکی واقعاً از ریسک بسیار پایینی برخوردار است بویژه اگر توسط متخصص بیهوشی متبحر انجام شود. قطعا نکات و ریزه‌کاری‌های دیگری نیز در مورد این روش زایمان وجود دارد که بیانشان در این مجال نمی‌گنجد.
به امید اینکه با‌کمک گرفتن از روشهای کمکی اینچنینی در ایران عزیز، به مانند کشورهای پیشرفته زایمان طبیعی هر چه بیشتر و بهتر جایگزین جراحی‌های غیرضروری سزارین شود.
کیوان ابراهیمی
نویسنده مهمان
ثبت نظر